四川省普通高等学校成教本科毕业生学士学位申请表

　　　　学校成人或网络学院教务部门（公章）

姓名　　　性别　　　出生年月　　　民族　　　入学时间　　　毕业时间　　　照片　毕业
学校　　　本科专业名称及代码　
（ ）　毕业生
类 别　　　通信地址及邮编　　　拟授予学士学位的学科门类　　　学位外语合格证号　　　教学计划规定的全部考试课程成绩　序号　课程名称　成绩　序号　课程名称　成绩　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　总平均成绩
（不含体育课和毕业论文或毕业设计）　　　毕业论文（或设计）成绩　　　主干及外语
统考课成绩　主干课（1）　　　　　主干课（2）　　　　　主干课（3）　　　　　学位外语统考　　　　　

　　注：1、“学生类别栏”填写“成人”（即成人本科毕业生）或“自考”（即自考本科毕业生）或“网络”（即网络本科毕业生）。自考生入学时间为其取得考籍时间；

　　2、以教学计划（自考生为“学籍表”）上的课程名称顺序填写“教学计划规定的全部考试课程成绩”栏；

　　3、“外语统考课程名称”指由省学位办负责组织的全省学士学位外语水平考试的课程名称，填写英语或日语或俄语；

　　4、用钢笔或签字笔书写，字迹必须清楚、工整。不得有涂改痕迹。用阿拉伯数填写表中的年份、时间等数字。

毕业 鉴定
（ 含 德智 体诸 方面）　









　　　　 　 年 　 月 　日　学校成人管理部门推荐意见　






学校成人（或网络）教育学院（章）
　　　 　 年 　 月 　日　学校学位工作管理部门意见　







校（院）学位办（章）
　　 年 　 月 　日　校学位评定委员会意见　




校（院）学位评定委员会主席（签章）
　 　　 年 　 月 　日　备注